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进行性肌营养不良

  【病因】

  本病的遗传方式不一,也可根据此点分型。杜氏肌营养不良(Duchennemuscular dystrophyDMD)是男性中最常见的X连锁致死性遗传病之一,临床上较轻型的BMDBecker muscular dystrophy)为其等位基因型。DMDBMD的发病率分别为30/10万和3/10万。三分之一的新生男婴患者是由于基因新生突变所引起。Mabry变易型(以发病特晚及残废较多为其特点)及Emery-Dreifuss变易型(以缺乏腓肠肌肥大及早出现挛缩和累及心肌为其特征)也均属此种遗传方式。此外,尚有肢带型(limbgirdle tyne,发病从肩带或骨盆带开始,仅在少数病例中出现腓肠肌肥大),属于常染色体隐性遗传;颜面、肩胛、上臂型(fasioscapulohumeral tyre)则多呈显性遗传。男孩比女孩多见,女孩发病较轻。尚有眼肌麻痹等少见型。

  【发病机制】

  近年来多数学者提出细胞膜学说,认为本病是由于遗传性肌细胞的某种代谢缺陷,致使细胞膜(肌纤维膜)的结构与功能发生改变。国内外学者的大量研究工作,证明,细胞膜Na+K+ATP酶活性均有下降。红细胞膜电子自旋共振研究提示红细胞膜流动性增加,因而导致肌肉组织蛋白变性萎缩。生物化学研究证实,由于肌肉细胞膜通透性异常,酶从肌组织逸出,致使血清中出现大量原先存在于肌肉组织中的酶,如肌酸磷酸肌酶等。

  【临床表现】

  本病可分为如下数型。但病型混合不易区别的病例亦屡可见到。故病型的鉴别,只可作为参考。本章主要叙述杜氏肌营养不良。

  1.假性肥大型(又称Duchenne型又称杜氏型)此系最多见的病型,发病缓慢。自婴儿时期起病者甚少,一般在56岁以前开始发病(图36-3)。疾病初期,出现某些肌群的假性肥大,大都见于腓肠肌、冈下肌、冈上肌、三角肌、肱三头肌等。肌肥大的同时,往往其他部位肌肉出现萎缩现象。最后,假性肥大的肌群亦显萎缩。肌萎缩为进行性,病儿不断衰弱,能活至青春期以后者不多见。多数病儿死于心力衰竭或肺部感染。

  初发病时,通常渐觉下肢无力,步行摇摆(鸭形步态),容易倾跌。上楼梯困难为本病早期症候之一。由于大腿伸肌力弱,无力支撑躯干,必须一手扶楼梯的栏杆,另一手按压大腿,以助膝髋关节伸直。又病儿自仰卧位至直立位的动作甚为典型(图36-4),先翻身成俯卧位,次屈曲膝关节及髋关节,并用手支起躯干成俯跪位,然后以双手及双腿共同支持躯干,再用手按压膝部以辅助股四头肌力量的不足,如是身体呈深鞠躬位。以后将支持膝部的两手,逐渐沿大腿前方上移,以助伸直躯干,最后达于直立位置。上述动作称为Gower征,极少见于他病,几为本病的特殊征象,有时在多发性肌炎病例中亦可见到。但此种动作仅在本病的半程中见之,太轻或太重的病例不能见到。

  病儿在初期尚能平地步行。随后因跟腱挛缩,使两足下垂,故有平地步行困难。同时因大腿及骨盆部伸肌的日益力弱,直立时,腰椎明显前突。与下肢病变同时或较晚出现肩、臂肌群的力弱,若前锯肌、斜方肌与菱形肌虚弱无力,则举臂时肩胛骨内侧远离胸壁,宛如鸟翼,称翼状肩胛;若波及背阔肌,医护人员自其两腋下抬起病儿时,则病儿的两臂向上滑脱,使肩峰接近耳垂。少数病例初期先呈胸大肌萎缩,而易误诊为先天性胸大肌缺如。本病侵犯前膊肌、颜面肌者罕见。疾病晚期,下肢、躯干、髋、肩肌肉均萎缩,同时膝及前臂多因肌挛缩而发生屈曲畸形。此外,本病一些患儿可有智能低下。

  疾病初期腱反射存在,以后减弱,终至消失。无肌纤维性颤动,全身知觉及括约肌正常。肌肉兴奋性渐次衰减,但不呈变性反应。

  病情逐渐进行,于510年内日趋严重。并发肺炎等感染时更属危险。

  Becker型(BMD)少见,1957年首先由Becker报告,多在525岁缓慢起病,病情进展慢,智力多正常,心肌受累少,存活期较长。

  2.颜面、肩胛、上臂型 大都在幼儿期开始,有的在2岁以前发病。病态先见于颜面肌,特别是口轮匝肌及眼轮匝肌。颜面无表情,闭眼、举眉、皱额诸动作均有困难。肌萎缩顺序由肱二头肌、肱三头肌开始,向三角肌、冈下肌、冈上肌发展,最后侵犯骨盆及下肢肌群。

  3.青年性肌萎缩型(Mabry变易型)本型不多见,大都在青年期开始发病,以肩胛肌萎缩无力为主征,颜面肌不受害。病儿肩胛骨呈翼状位置,上肢不易举至头部以上。病程缓慢,往往于数年中不见显著的进展。

  4.单纯性遗传性挛缩型(Emery-Dreifuss变易型)本型稍多见,其遗传性质明显。发病年龄及被侵肌群均与假性肥大型相同,惟假性肌肥大缺如或不明显。

  5.肌营养不良眼肌麻痹型 本型属于常染色体显性或单纯隐性遗传,男女均可受累。发病年龄是从婴儿至60岁不等。眼睑下垂是最常见的首发症状。随病情的进展,眼外肌可受累。晚期影响全部眼外肌,甚至出现眼球固定。多数病儿双侧受累,有复视者不多见。若为一侧受累则可伴复视。一些病人也可见面肌、眼轮匝肌、咀嚼肌和肩胛肌力弱和萎缩。病情进展缓慢,并可在不同阶段停止发展。

  6.肌营养不良强直型 本病系常染色体显性遗传,男女均可受累。疾病早期,面、颌、眼、颈及肢体远端肌肉出现无力和萎缩。受累肌肉可见肌强直。进而肢体和躯干受累。肌强直的特点是肌肉在自主活动或受电刺激后,肌肉不能立刻松弛而呈持续性收缩,临床上可用握拳后伸指迟缓加以证实,寒冷也可使肌强直加重,作重复动作可使肌强直程度有所减轻。尚可见白内障、前额脱发和睾丸萎缩等变性。智力低下也常见,心电图显示有各种传导障碍,说明有心脏受累。

  7.肌营养不良婴儿型 本型少见,病儿生后不久即可发病。由于迅速和进行性肌无力,病儿可在生后26岁死亡。

  8.肌营养不良远端型 本病是常染色体显性遗传,男女均可发病。病儿最初表现肢体远端肌肉受累,2岁时可见对称性足下垂。如手的小肌肉受累,可表现为手无力和萎缩。18岁后疾病可静止。

 

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